Modèle québécois

L’utilisation de la méthadone est régie par la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRDS), article 56. Conformément à cette loi, les médecins qui souhaitent prescrire la méthadone, pour le traitement de la douleur ou de la dépendance, doivent obtenir une exemption à la loi, auprès des services de Santé Canada. La demande d’exemption transite généralement par le Collège des médecins de la province d’exercice du médecin demandeur, afin que celui-ci émette un avis favorable ou défavorable. 
Au Québec, le Collège des médecins recommande aux médecins souhaitant prescrire de la méthadone dans le cadre du traitement de la dépendance aux opioïdes (les médecins doivent préciser le motif de leur demande d’exemption), de suivre, préalablement, une formation spécifique d’une journée. À ce jour, le Québec compte autour de 200 médecins prescripteurs de méthadone, dont 140 ont une activité significative en matière de traitement de personnes dépendantes des opioïdes.

Historique des traitements de substitution au Québec

C’est au début des années 70 que quelques médecins québécois avant-gardistes ont commencé à utiliser la méthadone, dans le cadre de leur pratique de médecine de famille, pour traiter des personnes dépendantes des opioïdes, et ce, au regard des bons résultats obtenus avec cette approche aux États-Unis par Dole et Nyswander. Il est nécessaire de préciser qu’à cette époque, la dépendance aux opioïdes n’était pas une problématique très répandue au Québec, celle-ci touchant uniquement quelques centaines de personnes à Montréal. Toutefois, celle-ci a connu, et connait toujours, une croissance exponentielle depuis.

Pour faire face à cette problématique croissante ainsi qu’à la pandémie du Sida, en 1984, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec reconnaissait le bien-fondé scientifique des traitements de substitution et en inscrivait le développement dans ses priorités d’action, pour la région de Montréal.

Deux années plus tard, l’année 1986 est marquée par la naissance du premier centre de traitement se spécialisant dans le traitement de la dépendance aux opioïdes avec la méthadone, le Centre de recherche et d’aide pour narcomanes (Cran), qui fut financé à la hâte pour traiter les patients se retrouvant sans médecins prescripteurs, le Collège des médecins du Québec ayant retiré leurs permis d’exercer la médecine à certains prescripteurs de méthadone, et ce, en raison de pratiques contraires à l’éthique médicale. 
Au cours des années qui suivent, les traitements de substitution se développent à Montréal, principalement en milieu spécialisé (services de traitement des toxicomanies du Centre hospitalier universitaire de l’Université de Montréal et Clinique de médecine familiale de l’Hôpital général Juif) mais aussi en première ligne (médecine générale). En effet, quelques médecins affiliés au Cran acceptent de suivre les patients stabilisés et certains autres initient des traitements et assurent le suivi des patients à long terme. D’autres pionniers implantent également des services de traitement de substitution à l’extérieur de Montréal, pensons entre autres au Dre Lise Archibald dans la région de Québec et au Dr Alain Bérubé dans la région de Sherbrooke.

Toutefois, le manque d’accessibilité au traitement se fait sentir, tant à Montréal qu’en région. Il faut attendre la contribution exceptionnelle de monsieur Gilles Baril, alors ministre provincial de la Santé et de Services sociaux, pour qu’à partir de 1998, des services de traitements de substitution soient offerts dans la plupart des régions du Québec, par l’Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec.

Une nouvelle page de l’histoire est tournée en juin 2005 avec l’ouverture du site clinique montréalais du projet de recherche NAOMI (North American Opiate Medication Initiative), programme de recherche randomisé à double insu, avec groupe contrôle, visant à évaluer l’efficacité du traitement de la dépendance aux opioïdes avec de l’héroïne injectable, pour une clientèle ayant connu plusieurs échecs thérapeutiques avec des approches plus traditionnelles.

Conditions de prescription de la médication

Au Québec, bien que leur nombre fluctue régulièrement, les exemptions pour l’utilisation de la méthadone devant être renouvelées tous les 3 ans, il y a, en moyenne, 170 médecins qui détiennent une exemption pour l’utilisation de la méthadone dans le cadre du traitement de la dépendance aux opioïdes. Comparativement, au Canada, on dénombre environ 312 médecins prescripteurs de méthadone en Colombie-Britannique pour 20 000 personnes consommant des opioïdes illégaux sur une base régulière, on en dénombre 229 en Ontario pour 30 000 personnes consommant des opioïdes illégaux sur une base régulière et 51 en Alberta pour 10 000 personnes consommant des opioïdes illégaux sur une base régulière. Il est à noter qu’au Québec, le Collège des médecins est très impliqué dans le contrôle de la qualité de l’acte de prescription de méthadone et à produit, en collaboration avec l’Ordre des pharmaciens du Québec, des Lignes directrices pour l’utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie aux opiacés (format pdf).

Accessibilité des traitements de substitution

Bien que leur bien-fondé scientifique soit de plus en plus largement reconnu dans les milieux cliniques et que de nombreux efforts aient été faits par les pouvoirs publics pour en soutenir le développement, force est de constater que l’accessibilité des traitements de substitution au Québec demeure problématique.

D’après Popova, Rehm et Fischer (2006), seuls 21,9 % des 10 000 personnes faisant un usage régulier d’opioïdes illégaux au Québec recevraient un traitement de substitution. Comparativement, ce taux est de 26,4 % pour le Canada, 30,3 % pour l’Ontario et de 40 % pour la Colombie-Britannique.

Même si nous disposons de peu de données pour documenter cette affirmation, au regard de la réalité vécue par le centre de traitement, il est clair que le taux d’accès aux traitements de substitution est bas en raison du fait que le dispositif existant n’est pas en mesure de répondre favorablement à toutes les demandes de traitement, particulièrement dans la région de Montréal où les besoins sont les plus criants. Bien entendu, cette situation de pénurie résulte d’un manque de médecins intéressés à s’impliquer dans ce type de prise en charge à long terme, auprès d’une population faisant l’objet de nombreux préjugés et stigmates sociaux.

Ce manque de médecin est particulièrement criant dans la région de Montréal où peu de médecins omnipraticiens exerçant en première ligne (médecine générale ou de ville) sont détenteurs d’une exemption pour l’utilisation de la méthadone. Les patients stabilisés qui pourraient facilement être suivis dans les ressources disponibles dans leur communauté ne pouvant y être transférés, ceux-ci sont maintenus en traitement en milieu spécialisé ce qui a un impact direct sur le nombre de nouveaux patients admissibles.

Outre les tentatives prometteuses visant à exposer, durant leur formation, les résidents en médecine familiale aux personnes dépendantes des opioïdes peu d’actions concrètes semblent pouvoir être prises pour améliorer cette situation.

Nous pensons aussi que le soutien et l’expertise offerts par le Service d’appui-TDO aux professionnels peuvent, à moyen et long terme, avoir un impact positif sur le nombre de médecins actifs dans le domaine des traitements de substitution au Québec.

Délivrance en pharmacie

Dès la naissance des traitements de substitution au sein de la province, le Québec a opté pour un modèle d’organisation de service faisant du pharmacien un acteur clef du traitement. Tout comme le Collège des médecins du Québec (CMQ), l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) est lui aussi très engagé dans le contrôle de la qualité de l’acte pharmaceutique dans le cadre des traitements de substitution et a coproduit, avec le CMQ, les lignes directrices dont nous parlions plus haut.

Référence
Popova S., Rehm, J., Fischer B. (2006) An Overview of Illegal Opioid Use and Health Services Utilisation in Canada. Public Health, 120 : 320-328.