Modalités de traitement

Les modalités de traitement sont celles valorisées par l’Organisation mondiale de la santé (1989) et recommandée dans le document du Ministère de la santé et des services sociaux Cadre de référence et guide de bonnes pratiques, pour orienter le traitement de la dépendance aux opioïdes avec une médication de substitution (2006). Elles sont également décrites dans les différentes programmations dont celle de la Montérégie Programmation en matière de traitement de la dépendance aux opioïdes avec un médicament de substitution pour le CRD Le Virage, (Savard 2011, Cran). Chacune des modalités est présentée avec le cadre des interventions à offrir par l’équipe traitante.

Le sevrage volontaire à court ou moyen terme

Ce type d’intervention correspond à un traitement médical adapté aux manifestations cliniques de la dépendance aux opioïdes. Le médicament (méthadone ou buprénorphine) est prescrit à une dose maximale, pour un temps prédéterminé et par la suite, les dosages sont décroissants.

L’objectif de cette modalité est de supporter le patient dans son désir d’arrêter une consommation récente d’opioïdes et de se familiariser avec un médicament qui, éventuellement, pourra être prescrit à plus long terme. Elle permet aussi d’améliorer l'état de santé général des patients et, s’ils le désirent, d’être référés vers des ressources de prise en charge thérapeutique, à plus long terme.

Le cadre des interventions implique :

• une dose maximale de médicament préétablie avec le patient; 
• des doses décroissantes jusqu’à l’arrêt de la médication; 
• une durée de traitement limitée; 
• aucune dose non supervisée; 
• des réadmissions en traitement aussi souvent que la condition de la personne le requiert.

Le maintien à bas seuil d’exigences

Le traitement à bas seuil d’exigences est un traitement d’emblée multidisciplinaire offrant une variété de services axés sur la réduction des risques sociaux, physiques et psychiatriques liés à la consommation et le maintien d’un contact avec le patient. Les personnes pouvant tirer profit de cette modalité sont généralement peu insérées dans le réseau de la santé et des services sociaux. Elles ont des styles de vie instables, des comportements souvent inadaptés et peu acceptés par la société.

Les objectifs de cette modalité sont de rejoindre et d’accompagner les personnes vivant en marge des réseaux traditionnels.

Le cadre des interventions implique :

• des services multidisciplinaires : médicaux, infirmiers et psychosociaux; 
• une dose de confort individualisée;
• aucune dose non supervisée; 
• des suivis sans rendez-vous; 
• un accompagnement dans les démarches de réinsertion et de soins spécialisés; 
• des mesures pour accélérer la réadmission en traitement à la suite d’un abandon.

Le maintien pour une période indéterminée

Cette modalité est celle la plus fréquemment appliquée, car elle correspond aux besoins à plus long terme de la majorité des patients qui demandent un traitement de substitution. Bien que des interventions médicales, infirmières et psychosociales soient suggérées en début et en fin de traitement, les services à offrir pendant la période de maintien qui peut durer plusieurs années, varient selon les besoins ponctuels des patients, les ressources professionnelles disponibles et les choix organisationnels. Pendant cette période, les patients peuvent être vus en alternance par les médecins, le personnel infirmier et les intervenants psychosociaux.

Les objectifs de cette modalité sont d’améliorer les conditions de vie des personnes en traitement et de soutenir les patients dans leur processus de changement.

Le cadre des interventions implique :

• une offre de services multidisciplinaires : médicaux, infirmiers et psychosociaux;
• une durée de traitement aussi longue qu’il est requis et toléré par le patient; 
• une dose de confort; 
• des doses non supervisées accordées selon l’organisation de vie du patient (stabilité résidentielle, familiale et sociale); 
• des suivis sur rendez-vous; 
• un accompagnement psychosocial proposé régulièrement, tout au long du traitement.

Le sevrage involontaire

Parfois, à la suite de comportements trop lourds de conséquences, la relation entre le patient, le médecin et l’équipe traitante n’est plus possible, peu importe les solutions proposées par le patient.

Le traitement doit être interrompu et le patient en est clairement informé. Lorsque la situation le permet, le patient peut être dirigé vers une autre ressource. Si tel n’est pas le cas, les lignes directrices émises par le Collège des médecins du Québec et par l’Ordre des pharmaciens du Québec suggèrent qu’un retrait de la médication, plus ou moins rapide (pouvant aller jusqu’à 10 % par jour), soit entrepris, sans aucune dose non supervisée.

Le cadre des interventions implique que :

• le patient doit être informé par écrit de la fin du traitement;
• les services (médicaux et autres, s’il y a lieu) sont interrompus;
• le pharmacien doit être informé de la fin du traitement avant que le patient ne se présente à la pharmacie;
• les prescriptions de sevrage sont transmises au pharmacien;
• selon la situation, une plainte peut être déposée à la police.

Le traitement médical en première ligne

Selon le document du MSSS (2007), au terme d’un TDO avec un médicament de substitution dans un centre spécialisé, les patients, dont le traitement médical et la vie sociale sont stabilisés, peuvent être transférés vers les CSSS et les ressources de première ligne de leur secteur.

Les objectifs sont de maintenir les acquis du traitement et de faciliter le retour dans la communauté.

Le cadre des interventions implique :

• la continuité avec le plan de traitement du centre spécialisé;
• des services médicaux et des services infirmiers et psychosociaux proposés lors de situations de vie difficiles; 
• une durée de traitement aussi longue qu’il est requis et toléré par le patient; 
• une dose de confort; 
• des doses non supervisées accordées selon l’organisation de vie du patient (stabilité résidentielle, familiale et sociale); 
• des suivis sur rendez-vous; 
• à la demande du patient, un sevrage du médicament au rythme qui lui convient; 
• le retour en centre spécialisé lorsque le patient requiert ces services.

Le sevrage volontaire en fin de traitement

Bien que le sevrage soit un objectif réaliste pour un bon nombre de personnes en traitement, d’autres n’arrivent pas à diminuer leur dose jusqu’à zéro. Conséquemment, la décision d’entreprendre un sevrage est une décision personnelle importante. La démarche du patient doit être soutenue de manière flexible et le dosage doit être en harmonie avec son état physique.

L’objectif d’un sevrage volontaire est de diminuer graduellement jusqu’à zéro le dosage de médicament, selon le rythme du patient.

Le cadre des interventions implique :

• que les sevrages doivent être mis en œuvre et contrôlés par les patients;
• que la période de sevrage dépend du bien-être du patient et de ses fluctuations psychologiques; 
• des périodes de diminution et de plateau en fonction du confort physique et psychologique du patient; 
• le retour en traitement assuré en cas de rechute.

Le sevrage volontaire du médicament de substitution est une période cruciale pendant laquelle l’équipe traitante doit favoriser les rencontres avec le professionnel significatif (médecin, nursing ou psychosocial) pour le patient. L’accompagnement à offrir et la fréquence des rencontres sont à décider avec le patient de manière à soutenir les objectifs qu’il s’est donnés.